Semana do Coração ICCA
Semana do Coração *Campo Obrigatório
Quem é você?
Informe o Login da sua Empresa/Organização
Nome completo *
CPF *
Data de Nascimento *
Sexo *
Raça *
Endereço
Bairro
Cidade
Estado
CEP *
Celular
Email
Telefone Fixo
Fatores de Risco Cardiovasculares
1. Você tem Pressão Alta? *
2. Em uma escala de 1 a 10, quanto você considera que a pressão alta faz mal para a saúde? (sendo 1 mínimo = não faz mal e 10 máximo= faz extremamente mal para a saúde) *
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não faz mal            
Faz mal para a saúde
3. Você tem Colesterol alto? *
4. Em uma escala de 1 a 10, quanto você considera que o colesterol elevado faz mal para a saúde? *
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não faz mal            
Faz mal para a saúde
5. Você tem Diabetes Mellitus (açúcar aumentado no sangue)? *
6. Em uma escala de 1 a 10, quanto você considera que o Diabetes Mellitus (açúcar aumentado no sangue) faz mal para a saúde? *
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não faz mal            
Faz mal para a saúde
7. Você tem os Triglicerídeos altos? *
8. Em uma escala de 1 a 10, quanto você considera que os triglicerídeos altos fazem mal para a saúde? *
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não faz mal            
Faz mal para a saúde
9. Você já fumou cigarros? *
10. Em uma escala de 1 a 10, quanto você considera que o tabagismo faz mal para a saúde? *
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não faz mal            
Faz mal para a saúde
11. Quanto ao seu PESO, Você se considera: *
12. Você pratica algum exercício físico? (Caminhada, Academia, Esportes, etc.). *
13. Quanto tempo em média, dura a cada vez que pratica exercício físico? (responder em minutos) *
14. Em uma escala de 1 a 10, quanto você considera que o exercício físico É BENÉFICO para a saúde *
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não faz mal            
Faz mal para a saúde
15. Você tem se sentido estressado ou sentindo-se com sobrecarga emocional, ou de trabalho ou qualquer tensão prolongada tipo angustia? *
16. Em uma escala de 1 a 10, quanto você considera que o stress faz mal para a saúde? *
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não faz mal            
Faz mal para a saúde
17. Você teve pai que morreu de infarto agudo do miocárdio antes dos 55 anos ou mãe que morreu antes dos 65 anos (diagnóstico médico)? *
Aspectos Sócioeconômicos
18. Nível de escolaridade: Qual é o curso mais elevado que você freqüentou, no qual concluiu pelo menos uma série? *
19. Renda familiar: Qual é a renda total por mês das pessoas que moram no seu domicílio, somando a sua e a de todos os outros, considerando todas as fontes, como salários, horas extras, aluguéis, bicos, pensões, aposentadorias, etc? *
20. Tem no seu bairro um postinho de Estratégia da Saúde da Família – ESF? *
21. Aproximadamente há quantos anos está instalado o postinho de Estratégia da Saúde da Família – ESF? *
22. Você já recebeu uma visita em sua casa do agente comunitário do postinho de Estratégia da Saúde da Família – ESF? *
23. Você já consultou com o médico do postinho de Estratégia da Saúde da Família – ESF?
24. Pressão Arterial Sistólica (Pressão Máxima) *
25. Pressão Arterial Diastólica (Pressão Mínima) *
26. Peso (Kg) *
27. Altura (cm) *
28. Circunferência Abdominal (cm) *
29. TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS INFORMAÇÃO (CEP-UNICRUZ-CAAE:0039.0.417.000-11): Os dados do seu questionário são muito importante para saber como está sua saúde e informações sobre as doenças do coração. Conforme seu resultado, juntamente com todos os resultados de outros participantes, servirão para pesquisas científicas para a criação de ações para melhorar a educação e a saúde de todo o povo Gaúcho, respeitando todos os princípios da ética em pesquisa. No entanto, seus dados pessoais, que você respondeu na primeira parte não serão utilizados, e permanecerão em sigilo absoluto. Dessa maneira, a campanha SEMANA DO CORAÇÃO precisa do seu consentimento.
Patrocínio: Apoio

Desenvolvido por enovative